精品医学专题—外科诊疗常规.docx

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1、皮下急性蜂窝织炎皮下疏松结缔组织的急性感染。多为乙型溶血性链球菌，其次金黄葡萄球菌、大肠杆菌。 【诊断】一.临床表现：全身不适，恶寒发热、局部红肿热痛、指压退色、边缘不清、淋巴结肿痛二.辅助检查：血常规、脓液涂片、细菌培养、药敏试验。三.鉴别诊断：（1） 产气性皮下蜂窝织炎与气性坏疽区别。（2） 新生儿皮下坏疽有皮肤质地变硬时，应于硬皮病区别，后者皮肤不发红，体温不增高。（3） 小儿颌下咽峡炎区别，后者颌下肿胀稍轻，而口咽内肿胀发红明显。【治疗】一.全身：注射抗生素，首选青霉素。二.局部：早 期：敷贴中晚期：切口引流 丹毒 皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。皮肤、粘膜损伤可继发乙型溶血性

2、链球菌感染。 【诊断】临床表现：（一） 全身症状：恶寒发热，头痛，全身不适（二） 局部症状：皮肤红、肿、痛、热、范围扩大，近侧淋巴结肿大。常发生于面部或下肢【治疗】一.全身：抗生素、青霉素或中药黄连解毒汤二.局部：金黄散涂敷或用硫酸镁湿敷，治疗原发病。 烧伤有热力、化学物质及放射线接触损伤病史。 【 诊 断 】完整的诊断要包括致伤原因、部位、面积 皮肤及深部组织存在创面，面积估计及深度判断如下： 1. 面积估计；常用手掌法和九分法：（1）手掌法，适用小面积计算，以伤员本人单侧手掌五指并扰面积为1%。（2）九分法，将人体各部分成11个九（9%），会阴部1%，即头面颈19%，双上肢29%，躯干39

3、%，双下肢59%，不足12岁，头颈为9+（12-年龄）%，双下肢59-（12-年龄）%。 2. 深度判断；沿用三度四分法。 （红斑型）-烧伤表皮层，创面红色斑块状。面积不作病情分类统计。 浅（水泡型）-水泡皮薄，基底红润，痛觉敏锐。 深（水泡型）-水泡皮厚，基底白或红白相间，痛觉不敏感。 （焦痂型）-创面厚如皮革，毛发脱落，无感觉。 3. 病情分类：参考面积、深度、并发症。（1）轻度烧伤-面积9%。（2）中度烧伤-面积1029%,其中9%。（3）重度烧伤-面积3049%，1019%，或中度有休克等并发症。（4）特重烧伤-面损伤。 【 治疗原则 】 1. 院外急救：（1） 保护创面，避免污染，以

4、干净毛巾或床单包裹，尽量避免移去表皮，化学烧伤需及时大量清水冲洗或浸泡几分钟。（2） 稳定情绪，肌注曲马多或度冷丁。（3） 处理复合伤，对昏迷及有吸入性损伤注意保持呼吸道通畅。 2. 院内治疗：（1） 中面积以上早期抗休克补液、输血或血浆，首选糖盐水，收住院。（2） 复合小面积烧伤，尽快在严密消毒下清创，可选包扎或暴露疗法，化学烧伤创面清洗后暴露。（3） 伤及吸入性损伤处理，重视呼吸道通畅，必要时气管切开。（4） 早期预防感染，肌注TAT 1500U，并视情况使用抗生素。（5） 有深度创面收入院尽早分期、分批、有计划手术去痂植皮。 颅底骨折【诊断】1. 多为颅盖骨折延伸到颅底，也可由间接暴力所

5、致。2. 颅前窝骨折 可出现鼻出血、眶周广泛於血斑（“熊猫眼“征）、广泛球结膜下淤血斑、脑脊液鼻漏、颅内积气、嗅神经或视神经损伤等。3. 颅中窝骨折 可出现鼻出血、耳出血、脑脊液耳漏或鼻漏，第颅神经损伤或垂体损伤。4. 颅后窝骨折 可出现乳突部或枕下皮下淤血斑，可合并后组颅神经（第颅神经）损伤。5. 颅底骨折的诊断和定位，主要靠上述临床表现来确定。普通x线片不易显示颅底骨折，CT扫描有助于诊断。对脑脊液有疑问时，可收集漏出液作葡萄糖定量检测来确定。【治疗】1. 颅底骨折本身无需特别治疗，着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、颅神经损伤等合并症。2. 预防颅内感染。颅盖骨折（一） 线性骨折【诊断】

6、1. 头部外伤史，可能伴有头皮损伤。2. 颅骨X线摄片，CT检查。【治疗】1. 单纯线性骨折本身不需特殊处理。2. 警惕是否合并脑损伤，需留观。（二）凹陷性骨折【诊断】1. 头部外伤史。2. 婴幼儿可呈“乒乓球凹陷性骨折”。3. 骨折部位的切线位x线片，可显示骨折陷入颅内的深度，ct扫描则不仅了解骨折情况，还看了解有无合并脑损伤。【治疗】手术适应证包括：颅内压增高，ct示中线结构移位，有脑疝可能者，应行急诊开颅去骨瓣减压术；引起神经功能障碍，如偏瘫，癫痫等，应行骨折片复位或取除手术；在非功能部位的小面积凹陷性骨折，深度超过1cm者，为相对适应证，可考虑择期手术；位于大静脉窦处的凹陷性骨折，如未

7、引起神经体征或颅内压增高，即使陷入较深，也不宜手术；必须手术时，术前和术后都有需要作好处理大出血的准备。慢性硬脑膜下血肿【诊断】1.脑外伤史 无明确的外伤史或仅有轻微的脑外伤史。多数病人年龄较大。2.临床表现 为慢性颅内压增高症状，记忆力和理解力减退、智力迟钝、精神失常、轻偏瘫及失语等，容易误诊。3.CT检查 可发现颅骨内板下新月形成或半月形影像，多数为低密度影，少数为高密度影或混杂密度影。4.MRI 对慢性硬脑膜下血肿诊断极可靠。【治疗】 慢性硬脑膜下血肿应手术治疗。脑挫裂伤脑挫裂伤既可发生于着力部位,也可在对冲部位,轻者仅有轻微症状,重者深昏迷,甚至迅即死亡.,【诊断】 一.临床表现1.

8、外伤史。2. 意识障碍 受伤当时立即出现，意识障碍的程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围直接有关。3. 头痛与恶心呕吐。4. 局灶症状和体征 如运动区损伤出现对侧偏瘫、语言中枢损伤出现失语等，但是额颞叶前端“哑区”损伤后可无明显局灶症状或体征。5. 脑膜刺激症状。二.辅助检查 CT检查伤灶表现为低密度区有散在的点，片状高密度出血灶影，有时脑水肿或脑肿胀。【治疗】1. 一般处理 密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征变化，有条件可进行颅内压监护。昏迷病人应注意保持呼吸道通畅，必要时行切开术。2. 抑制脑水肿，降低颅内压 通常选用的药物有甘露醇（或甘油果糖）、速尿、白蛋白等，对于重症患者，可在早期使用

9、糖皮质激素，如地塞米松或甲基强的松龙。其他方法包括冬眠低温疗法、过度换气和高压治疗等。3. 脑保护，促苏醒和功能恢复治疗。4. 支持对症治疗 适当应用止血药和抗生素，防治癫痫、消化道出血，镇痛等5. 手术治疗 脑挫裂伤一般采用保守治疗。重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征为：意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表象；CT检查发现中线结构明显移位，脑室明显受压；在脱水等治疗过程中病情恶化者，可手术清除失活脑组织和血凝块，并去除骨瓣，进行充分的内外减压，术后继续降颅压治疗。脑震荡【诊断】1. 受伤当时立即出现短暂的意识障碍，一般不超过半小时。2. 逆行性遗忘。3. 其他症状 伤后短时间内表现面色

10、苍白、出汗、血压下降、头痛、头昏、恶心呕吐等.4. 神经系统检查 一般无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，ct或MRI检查颅内无异常发现。【治疗】1. 伤后早期 应注意观察意识、瞳孔、生命体征和神经体征的变化，必要时作CT扫描。2. 一般治疗 适当卧床休息，症状好转后，逐渐起床下地活动。作好解释工作，消除畏惧心理和顾虑。3. 对症治疗 镇痛、镇静等。头皮裂伤【诊断】1. 可由锐器或钝器致伤。2. 由于头皮血管丰富，即使伤口小出血也较严重，甚至因此发生休克。【治疗】1. 处理时须着重于检查有无颅骨和脑损伤。2. 急救时可加压包扎止血。尽早清创缝合，注意除去伤口内异物。3. 头皮血供丰富，其清创缝合的

11、时限允许放宽至24h。4. 如果发现脑脊液和脑组织外溢，须按开放性脑损伤处理。5. 术后给予抗生素。 头皮血肿【诊断】1. 多因钝器伤所致。2. 可分为皮下血肿：较局限，血肿周围软组织肿胀，触之有凹陷感，易与凹陷性骨折混淆，有时需头颅x线摄片检查才能明确；帽状腱膜下血肿：血肿易于扩展甚至蔓延至整个帽状腱膜下层，含血量可达数百毫升，儿童可致贫血，重者休克；骨膜下血肿：由于骨膜在颅缝处附着牢固，故血肿范围不超过颅缝。【治疗】1. 一般较小的头皮血肿，经过12周多能自行吸收。2. 为避免感染，一般不采用穿刺抽吸。3. 较大的血肿可在严格消毒下穿刺抽血，同时局部压迫包扎。对已有感染的血肿，需切开引流。

12、硬脑膜外血肿【诊断】1. 颅脑损伤病史.2. 意识障碍 有三种类型：典型表现为中间清醒期（昏迷清晰昏迷）； 如果原发性损伤较重或血肿形成较迅速，则见不到中间清醒期，可有“意识好转期”，未及清晰却又加重，也可表现为持续进行性加重的昏迷意识障碍； 早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍。3. 瞳孔改变。4. 锥体束征。5. 生命体征改变 库兴氏反应。6. CT检查 颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形高密度影。【治疗】1. 明确诊断后，如果血肿较大，有占位效应，应立即行开颅手术消除血肿。2. 如果患者神智清楚，血肿较小，占位效应不明显，也可采用非手术疗法。但是应密切监测，CT检查随诊，一

13、旦病情发生变化，须采取手术治疗。单纯性甲状腺肿【病因】1.碘的缺乏2.甲状腺素需要量增高，青春发育期、妊娠期、绝经期3.甲状腺素合成和分泌障碍【诊断】一.临床表现1.一般无全身症状2.甲状腺可有不同程度的肿大，在腺体的一侧或两侧可扪及单个或多个结节增长速度慢，并发囊内出血时短期增大较快，伴有疼痛3.较大肿块可压迫邻近器官产生症状，如压迫气管可影响呼吸，压迫喉返神经引起声音嘶哑，压迫食管产生吞咽困难等，胸骨后甲状腺可引起纵隔内压迫症状。二.辅助检查1.甲功全套2.甲状腺扫描3.B超有压迫症状者pai2颈部正侧位片，术前请耳鼻喉科会诊检查声带三.诊断依据1.是否甲肿流行区2.甲状腺不同程度肿大，可

14、扪及单个或多个结节，随吞咽上下移动3.甲功正常4.B超检查发现甲状腺结节5.甲状腺穿刺或术中冰冻切片证实为结节性甲状腺肿【治疗】一、 手术治疗 行甲状腺结节切除或腺叶切除术，术中冰冻切片病理确诊。二、 术前准备：1、除术前常规准备外，对有压迫症状者拍吞钡颈部正侧位片，了解气管、食道受累及有无胸骨后甲状腺肿。2、术前请耳鼻喉科会诊检查声带。三、 术后处理：1、注意观察呼吸、声音、伤口渗血等情况。2、伤口压沙袋24h。3、引流条或引流管根据引流量多少在2472h拔出。4、必要时床头备气管切开包。5、抗炎止血对症治疗。 甲状腺腺瘤【诊断】1.多见于40岁以下妇女2甲状腺单发结节，表面光滑无压痛，随吞咽上下移动，生长缓慢3大部分病人无任何症状4.B超：甲状腺结节为单发有包膜5.穿刺或术中冰冻诊断【治疗】 手术治疗，行腺瘤切除或腺叶大部切除术，术中冰冻病理确诊。 术前准备、术后处理同结节性甲状腺肿。 急性乳腺炎【病因】1.乳汁淤积2.细菌侵入【诊断】一.临床表现1.症状：一般为哺乳期妇女感乳房胀痛，有乳头乳晕皮肤皲裂者可有乳头疼痛，有时可挤出变色的乳汁或脓液，全身表现为发烧。2.体征：患乳皮肤红肿，发热，可扪及有压痛之肿块，形成你脓肿时有波动感。二.辅助检查.1.化验血常