【推荐】MDR细菌的抗生素选择(可编辑修改).ppt

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1、MDRMDR细菌的抗生素选择细菌的抗生素选择检验科杨启文Make empirical therapy more effectivePatient?Etiology?Resistance?耐药菌增加的原因耐药菌增加的原因菌的特性菌的特性耐药菌产生增加耐药菌产生增加：抗生素选择性压力：抗生素选择性压力 耐药菌传播增加耐药菌传播增加：卫生条件，医疗侵入型操：卫生条件，医疗侵入型操作作过量使用头孢菌素的结局过量使用头孢菌素的结局*Extended Spectrum Beta-Lactamases *Vancomycin Resistant Enterococci3代头孢菌素使用过多使用过多产ESBL的

2、克雷伯菌属大肠杆菌AmpC肠杆菌属肠球菌属耐药耐药亚胺培南假单孢菌假单孢菌不动杆菌不动杆菌真菌真菌酵母菌酵母菌不能复盖不能复盖万古霉素VRE*CID,2009,48:1-12.CID,2009,48:1-12.CID,2009,48:1-12.CID,2009,48:1-12.52001-20122001-2012全院全院MRSAMRSA发生率趋势图发生率趋势图89注：由于资料原因，急诊综合病房自2007年起独立分析2001200220032004200520062007200820092010201120120%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%全院ICU非ICU

3、病房门急诊急诊综合病房全院全院298298株株MRSAMRSA药敏结果药敏结果880%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%青霉素苯唑西林阿莫西林棒酸红霉素环丙沙星四环素克林霉素利福平复方磺胺替考拉宁利奈唑胺万古霉素耐药中介敏感2002-20122002-2012全院万古霉素耐药肠球菌发生率趋全院万古霉素耐药肠球菌发生率趋势图势图86200220032004200520062007200820092010201120120.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%全院全院全院1616株万古霉素耐药肠球菌药敏结果株万古霉素耐药肠球菌药敏结果850%10%20%

4、30%40%50%60%70%80%90%100%青霉素环丙沙星万古霉素氨苄西林利福平红霉素高剂量庆大霉素替考拉宁利奈唑胺氯霉素耐药中介敏感2001-20122001-2012全院产全院产ESBLESBL大肠埃希菌发生率趋势图大肠埃希菌发生率趋势图91注：由于资料原因，急诊综合病房自2007年起独立分析2001200220032004200520062007200820092010201120120%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%全院ICU非ICU病房门急诊急诊综合病房全院全院499499株株ESBLESBL阳性大肠埃希菌药敏结果阳性大肠埃希菌药敏结果900%1

5、0%20%30%40%50%60%70%80%90%100%头孢曲松头孢呋辛环丙沙星左氧氟沙星复方磺胺氨曲南庆大霉素氨苄-舒巴坦头孢他啶头孢吡肟米诺环素磷霉素阿米卡星哌酮-舒巴坦头孢美唑哌拉-他唑巴坦厄他培南亚胺培南美罗培南耐药中介敏感932001-20122001-20122001-20122001-2012全院产全院产全院产全院产ESBLESBLESBLESBL肺炎克雷伯菌发生率趋势图肺炎克雷伯菌发生率趋势图肺炎克雷伯菌发生率趋势图肺炎克雷伯菌发生率趋势图注：由于资料原因，急诊综合病房自2007年起独立分析200120022003200420052006200720082009201020

6、112012100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%全院ICU非ICU病房门急诊急诊综合病房全院全院159159株株ESBLESBL阳性肺炎克雷伯菌药敏结果阳性肺炎克雷伯菌药敏结果920%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%头孢呋辛头孢曲松复方磺胺氨曲南氨苄-舒巴坦环丙沙星庆大霉素左氧氟沙星头孢他啶米诺环素阿米卡星头孢美唑哌拉-他唑巴坦头孢吡肟哌酮-舒巴坦厄他培南美罗培南亚胺培南耐药中介敏感2001-20122001-20122001-20122001-2012年全院大肠埃希菌碳青霉烯耐药率趋年全院大肠埃希菌碳青霉烯耐药率趋年全院大肠埃希菌碳

7、青霉烯耐药率趋年全院大肠埃希菌碳青霉烯耐药率趋势图势图势图势图742001200220032004200520062007200820092010201120120.0%0.5%1.0%1.5%2.0%2.5%3.0%亚胺培南美罗培南厄他培南全院全院1515株碳青霉烯耐药大肠埃希菌药敏结果株碳青霉烯耐药大肠埃希菌药敏结果碳青霉烯耐药：对亚胺培南、美罗培南、厄他培南3种抗菌药物任一种耐药730%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%头孢曲松头孢呋辛左氧氟沙星复方磺胺氨曲南环丙沙星氨苄-舒巴坦头孢他啶头孢吡肟庆大霉素米诺环素哌酮-舒巴坦头孢美唑哌拉-他唑巴坦阿米卡星厄他培南

8、亚胺培南美罗培南耐药中介%敏感2001-20122001-20122001-20122001-2012年全院肺炎克雷伯菌碳青霉烯耐药率年全院肺炎克雷伯菌碳青霉烯耐药率年全院肺炎克雷伯菌碳青霉烯耐药率年全院肺炎克雷伯菌碳青霉烯耐药率趋势图趋势图趋势图趋势图772001200220032004200520062007200820092010201120120%1%2%3%4%5%6%亚胺培南美罗培南厄他培南全院全院2626株碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌药敏结果株碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌药敏结果碳青霉烯耐药：对亚胺培南、美罗培南、厄他培南3种抗菌药物任一种耐药760%10%20%30%40%50%60%

9、70%80%90%100%头孢呋辛头孢曲松头孢美唑氨苄-舒巴坦头孢他啶哌酮-舒巴坦庆大霉素氨曲南左氧氟沙星哌拉-他唑巴坦头孢吡肟环丙沙星复方磺胺阿米卡星米诺环素厄他培南美罗培南亚胺培南耐药中介敏感2001-20122001-20122001-20122001-2012全院亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌发生率趋势图全院亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌发生率趋势图全院亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌发生率趋势图全院亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌发生率趋势图注：由于资料原因，急诊综合病房自2007年起独立分析802001200220032004200520062007200820092010201120120%10%20%30

10、%40%50%60%70%80%90%100%全院ICU非ICU病房门急诊急诊综合病房全院全院773773株碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌药敏结果株碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌药敏结果碳青霉烯耐药：对亚胺培南、美罗培南2种抗菌药物任一种耐药790%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%美罗培南哌拉-他唑巴坦头孢吡肟环丙沙星庆大霉素亚胺培南阿米卡星左氧氟沙星头孢他啶氨苄-舒巴坦复方磺胺哌酮-舒巴坦米诺环素耐药中介敏感2001-20122001-20122001-20122001-2012全院亚胺培南耐药铜绿假单胞菌发生全院亚胺培南耐药铜绿假单胞菌发生全院亚胺培南耐药铜绿假单胞菌发生

11、全院亚胺培南耐药铜绿假单胞菌发生率趋势图率趋势图率趋势图率趋势图83注：由于资料原因，急诊综合病房自2007年起独立分析2001200220032004200520062007200820092010201120120%10%20%30%40%50%60%70%80%全院ICU非ICU病房门急诊急诊综合病房全院全院244244株碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌药敏结果株碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌药敏结果碳青霉烯耐药：对亚胺培南、美罗培南2种抗菌药物任一种耐药820%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%亚胺培南替卡西林棒酸美罗培南氨曲南左氧氟沙星哌酮-舒巴坦头孢吡肟哌拉西林头孢他

12、啶庆大霉素环丙沙星哌拉-他唑巴坦阿米卡星耐药中介敏感MDRMDR治疗治疗它引发的真正感染真正感染，治疗是十分困难的，同时携带各类药耐药性。但耐药谱因病人而异，药物的MIC值有高有低治疗要个体化，区别定植、感染重病人要多药联合(含替加环素、粘菌素类、氨基糖苷类、利福平、磷霉素、喹诺酮类及一切敏感的药)抗生素抗生素微生物微生物人人 体体 RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYSIDE EFFECTSPHARMACOKINETICS感染病治疗的三要素感染病治疗的三要素药敏结果解释药敏结果解释通常采用CLSI公布的药敏结果判断标准，采用三级划分制。敏感（

13、S）中介（I）耐药（R）药敏结果解释药敏结果解释敏感（敏感（susceptiblesusceptible）：）：表示测试菌能被测定药物常规剂量给药后在感染部位达到的药物浓度所抑制或杀灭，感染被治愈。中介中介 (intermediate):(intermediate):指药物在体内生理浓集的部位或允许加大药物剂量治疗时有效；该范围还作为一缓冲区，避免由于微小技术误差导致的结果错误解释。耐药（耐药（resistantresistant）：）：表示测试菌不能被在体内感染部位所能达到的抗菌药物浓度所抑制，治疗无效。Considerations for Successful Antimicrobial

14、TherapyPotent bactericidal activityTissue penetration-PK/PD in target org.ConcentrationAUCAUCCmax(Peak)Time MIC根据药效学参数的抗菌药物分类根据药效学参数的抗菌药物分类CMAX/MICAUC/MICT MICAntimicrobial Examples抗菌抗菌药药物示例物示例Aminoglycosides氨基糖苷类Azithromycin阿奇霉素-lactams:penicillins,cephalosporins,Carbapenems内内酰酰胺胺类类：青霉素，：青霉素，头孢头孢菌素

15、，碳青霉菌素，碳青霉烯类烯类Fluoroquinolones氟喹诺酮类Fluoroquinolones氟喹诺酮类Macrolides:clarithromycin,Erythromycin大环内酯类：克拉霉素，红霉素Telithromycin泰利霉素Oxazolidinones:Linezolid恶唑烷酮：利奈唑胺Organism Kill杀杀菌性菌性Concentration-dependent浓度依赖Concentration-dependent浓度依赖Time-dependent时间时间依依赖赖TherapeuticGoal治治疗疗目目标标Maximize exposure最大给药量Ma

16、ximize exposure最大给药量 Optimize duration of exposure优优化化药药物持物持续时间续时间CMAX=maximum concentration;MIC=minimum inhibitory concentration;AUC=area under the concentration versus time curve;T=time.CMAX=最高浓度;MIC=最低抑菌浓度;AUC=药时曲线下面积;T=时间.DeRyke CA,et al.Drugs.2006;66:1-14.Beta内酰胺类需尽量获得最大的 TMIC增加每次给药量 增加每日给药次数延长点滴时间 或持续给药u选择充足的剂量：安全性高的药物u选择抗菌活性高的药：MIC值低的抗生素前提：行动的方法：预示预示 内酰胺类药物的药效内酰胺类药物的药效内酰胺类药物的杀菌和抑菌活性取决于游离药物浓度高于MIC的持续时间碳氰酶烯类药物需要的TMIC比青霉素和头孢菌素短1.Drusano GL.Nat Rev Microbiol.2004;2:289-300.%Time MIC抑菌抑菌(%)杀菌菌