急性主动脉综合征处理过程中应注意几个问题.ppt

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1、国家教育部国家教育部卫计委双重点学卫计委双重点学急性主动脉综合征应强化的几个诊疗问题内容提要u强化强化强化强化AASAASAASAAS的早期快速诊断的早期快速诊断的早期快速诊断的早期快速诊断u强化极高危强化极高危强化极高危强化极高危AASAASAASAAS的急诊救治的急诊救治的急诊救治的急诊救治u强化强化强化强化AASAASAASAAS的病因诊断与对应治疗的病因诊断与对应治疗的病因诊断与对应治疗的病因诊断与对应治疗u强化强化强化强化AASAASAASAAS药物治疗三达标药物治疗三达标药物治疗三达标药物治疗三达标u强化强化强化强化AASAASAASAAS的早期急诊介入和手术治疗的早期急诊介入和手

2、术治疗的早期急诊介入和手术治疗的早期急诊介入和手术治疗u总总总总 结结结结主动脉夹层 透壁性溃疡 壁内血肿 壁内血肿AAS分类 临床分型与病理解剖诊断主动脉夹层的依据诊断主动脉夹层的依据uu突发、严重、顽固性大动脉撕裂性、移动性疼突发、严重、顽固性大动脉撕裂性、移动性疼突发、严重、顽固性大动脉撕裂性、移动性疼突发、严重、顽固性大动脉撕裂性、移动性疼痛，疼痛程度在发作数分钟内达顶峰痛，疼痛程度在发作数分钟内达顶峰痛，疼痛程度在发作数分钟内达顶峰痛，疼痛程度在发作数分钟内达顶峰uu突发、严重、顽固性高血压伴胸、腹痛突发、严重、顽固性高血压伴胸、腹痛突发、严重、顽固性高血压伴胸、腹痛突发、严重、顽固

3、性高血压伴胸、腹痛uu突发、严重、顽固性大血管源性多系统缺血性突发、严重、顽固性大血管源性多系统缺血性突发、严重、顽固性大血管源性多系统缺血性突发、严重、顽固性大血管源性多系统缺血性与心胸腹腔出血与心胸腹腔出血与心胸腹腔出血与心胸腹腔出血uu突发异常的体征：突发晕厥、休克、高血压伴突发异常的体征：突发晕厥、休克、高血压伴突发异常的体征：突发晕厥、休克、高血压伴突发异常的体征：突发晕厥、休克、高血压伴休克，四肢脉搏不对称，大血管杂音，急性主休克，四肢脉搏不对称，大血管杂音，急性主休克，四肢脉搏不对称，大血管杂音，急性主休克，四肢脉搏不对称，大血管杂音，急性主动脉瓣反流杂音、腹主动脉扩张动脉瓣反流

4、杂音、腹主动脉扩张动脉瓣反流杂音、腹主动脉扩张动脉瓣反流杂音、腹主动脉扩张uu危险因素：如马凡综合征、先天性主动脉瓣畸危险因素：如马凡综合征、先天性主动脉瓣畸危险因素：如马凡综合征、先天性主动脉瓣畸危险因素：如马凡综合征、先天性主动脉瓣畸形、严重高血压病、代谢综合症、动脉粥样硬形、严重高血压病、代谢综合症、动脉粥样硬形、严重高血压病、代谢综合症、动脉粥样硬形、严重高血压病、代谢综合症、动脉粥样硬化、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性炎症性化、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性炎症性化、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性炎症性化、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性炎症性疾病、医源性因素疾病、医源性因素疾病、医源

5、性因素疾病、医源性因素uu急性剧烈胸痛、腹痛排除急性心肌梗死、肺动急性剧烈胸痛、腹痛排除急性心肌梗死、肺动急性剧烈胸痛、腹痛排除急性心肌梗死、肺动急性剧烈胸痛、腹痛排除急性心肌梗死、肺动脉栓塞、急腹症患者，首先要想到此病，确诊脉栓塞、急腹症患者，首先要想到此病，确诊脉栓塞、急腹症患者，首先要想到此病，确诊脉栓塞、急腹症患者，首先要想到此病，确诊依赖辅检依赖辅检依赖辅检依赖辅检迅速完成基本检查uu实验室检查：血常规、尿常规、血生化、凝血常规、心肌实验室检查：血常规、尿常规、血生化、凝血常规、心肌标志物标志物TNTTNT或或TNITNI，DD二聚体二聚体500ug/l500ug/l与与AADAAD

6、的累及范围的累及范围与病情严重程度相关与病情严重程度相关uu心电图：动态观察，与心肌损伤标记物结果与胸痛程度不心电图：动态观察，与心肌损伤标记物结果与胸痛程度不匹配，注意累及心包和冠脉匹配，注意累及心包和冠脉uu床边床边X X线：主动脉阴影增宽，线：主动脉阴影增宽，“钙化征钙化征”uu急诊床边急诊床边B B超（心、大血管、胸腔、腹腔）：主动脉增宽，超（心、大血管、胸腔、腹腔）：主动脉增宽，漂浮光带；胰腺、胆囊、肾脏超声结果与腹痛程度不匹配漂浮光带；胰腺、胆囊、肾脏超声结果与腹痛程度不匹配uu一旦怀疑主动脉夹层，应急诊迅速行大动脉一旦怀疑主动脉夹层，应急诊迅速行大动脉CTA(CTCTA(CT血管

7、造血管造影即影即CTA)CTA)检查确诊检查确诊胸部X线片u81%-90%81%-90%可见主动脉影增宽或上纵隔影增宽；可见主动脉影增宽或上纵隔影增宽；u钙化征：有特异性，即主动脉内膜钙化影距主动脉钙化征：有特异性，即主动脉内膜钙化影距主动脉外部软组织影外部软组织影1cm1cm；u主动脉结双重影：非特异性，即增宽的主动脉结外主动脉结双重影：非特异性，即增宽的主动脉结外层影较内层影宽层影较内层影宽3mm-5mm3mm-5mm；u胸腔积液；胸腔积液；u12%12%胸片无显著改变。胸片无显著改变。胸主动脉胸主动脉CTA红箭头示主动脉弓破口处红箭头示主动脉弓破口处内容提要u强化强化强化强化AASAAS

8、AASAAS的早期快速诊断的早期快速诊断的早期快速诊断的早期快速诊断u强化极高危强化极高危强化极高危强化极高危AASAASAASAAS的急诊救治的急诊救治的急诊救治的急诊救治u强化强化强化强化AASAASAASAAS的病因诊断与对应治疗的病因诊断与对应治疗的病因诊断与对应治疗的病因诊断与对应治疗u强化强化强化强化AASAASAASAAS药物治疗三达标药物治疗三达标药物治疗三达标药物治疗三达标u强化强化强化强化AASAASAASAAS的早期急诊介入和手术治疗的早期急诊介入和手术治疗的早期急诊介入和手术治疗的早期急诊介入和手术治疗u总总总总 结结结结uu确诊高危确诊高危AAS:AAS:突发晕厥、黑

9、矇、顽固性疼痛突发晕厥、黑矇、顽固性疼痛uu血流动力学不稳定血流动力学不稳定:急性失血性低血压、休克、急性失血性低血压、休克、HR100bpHR100bp、难治性高血压、急性主动脉瓣反、难治性高血压、急性主动脉瓣反流杂音、急性心衰流杂音、急性心衰uu极高危极高危ADAD：假腔破裂（局部出血、心包：假腔破裂（局部出血、心包/胸腔胸腔/腹腔积血）、失血性休克、心脏压塞、昏迷、腹腔积血）、失血性休克、心脏压塞、昏迷、心跳呼吸暂停；心跳呼吸暂停；uu真腔极小伴严重器官组织缺血如截瘫、血尿真腔极小伴严重器官组织缺血如截瘫、血尿/少尿或无尿、肢体缺血（冰冷、脉搏微弱、疼少尿或无尿、肢体缺血（冰冷、脉搏微弱

10、、疼痛、坏死）、血便等，需马上行急诊抢救手术痛、坏死）、血便等，需马上行急诊抢救手术AD危险级别uu破入心包：破入心包：I I、II II型夹层多见，急性心脏压塞型夹层多见，急性心脏压塞uu 表现为急性血压下降或休克，表现为急性血压下降或休克，HR100bpHR100bp，呼吸困难，呼吸困难，黑矇或晕厥，心脏骤停黑矇或晕厥，心脏骤停uu破入胸腔破入胸腔/腹腔：表现为急性胸腔腹腔：表现为急性胸腔/腹腔积血，急性血压腹腔积血，急性血压下降或失血性休克，下降或失血性休克，HR100bpHR100bp，HbHb进行性下降进行性下降uu主动脉局部破裂：破裂动脉局部顽固性疼痛，严重者出主动脉局部破裂：破裂

11、动脉局部顽固性疼痛，严重者出现失血性休克现失血性休克uu 急诊床边超声检查：证实心包积液、胸腔急诊床边超声检查：证实心包积液、胸腔/腹腔积腹腔积液、主动脉局部积液液、主动脉局部积液假腔破裂低血压、休克的处理uu排除夹层累及肢体动脉产生的假性低血压；排除夹层累及肢体动脉产生的假性低血压；排除夹层累及肢体动脉产生的假性低血压；排除夹层累及肢体动脉产生的假性低血压；uu考虑存在心包压塞或主动脉破裂，需快速扩容；考虑存在心包压塞或主动脉破裂，需快速扩容；考虑存在心包压塞或主动脉破裂，需快速扩容；考虑存在心包压塞或主动脉破裂，需快速扩容；uu使用升压药物：多巴胺、去甲肾上腺素使用升压药物：多巴胺、去甲肾

12、上腺素使用升压药物：多巴胺、去甲肾上腺素使用升压药物：多巴胺、去甲肾上腺素uu失血性休克者须尽快输血失血性休克者须尽快输血失血性休克者须尽快输血失血性休克者须尽快输血uuIIIIIIIIIIII型夹层型急诊主动脉内支架植入术型夹层型急诊主动脉内支架植入术型夹层型急诊主动脉内支架植入术型夹层型急诊主动脉内支架植入术uuI I I I、II II II II型夹层急诊外科手术型夹层急诊外科手术型夹层急诊外科手术型夹层急诊外科手术 心包压塞的处理uu病情稳定时，尽快手术修补主动脉并进行术中心包血引流病情稳定时，尽快手术修补主动脉并进行术中心包血引流uu病情不稳定表现为电机械分离或显著低血压时，可进行

13、心病情不稳定表现为电机械分离或显著低血压时，可进行心包穿刺引流，引流一定量血液使血压上升至最低限度能接包穿刺引流，引流一定量血液使血压上升至最低限度能接受的水平。同时，须急诊进行外科开胸手术受的水平。同时，须急诊进行外科开胸手术uu操作风险：心包穿刺引流后主动脉压力上升，导致假腔和操作风险：心包穿刺引流后主动脉压力上升，导致假腔和心包腔关闭的通道重新打开，可引起再次出血和致命的心心包腔关闭的通道重新打开，可引起再次出血和致命的心包填塞包填塞uu破入心包者死亡率极高，处置前须告知风险和签字破入心包者死亡率极高，处置前须告知风险和签字uu假腔巨大而真腔极小：多见于假腔巨大而真腔极小：多见于IIII

14、II型夹层。由于巨大假腔型夹层。由于巨大假腔压迫，使主动脉血管腔狭小，引起严重器官组织缺血压迫，使主动脉血管腔狭小，引起严重器官组织缺血uu下肢动脉无脉或测血压很低下肢动脉无脉或测血压很低uu内脏器官严重缺血表现内脏器官严重缺血表现uu脊髓功能损害表现脊髓功能损害表现uu 急诊大血管急诊大血管CTACTA检查可迅速明确诊断检查可迅速明确诊断uu强化急诊救治强化急诊救治uu降压适度，避免降压过低加重组织器官缺血降压适度，避免降压过低加重组织器官缺血uu尽早行急诊介入手术，恢复真腔供血尽早行急诊介入手术，恢复真腔供血uu处理内脏器官严重缺血问题处理内脏器官严重缺血问题真腔极小伴严重器官组织缺血主动

15、脉夹层并急性心肌梗塞要区分是一病还是两病，理清内在关系要区分是一病还是两病，理清内在关系有急性心肌梗塞表现有急性心肌梗塞表现易于漏诊主动脉夹层，须仔细问胸背痛病史，认真心易于漏诊主动脉夹层，须仔细问胸背痛病史，认真心脏听诊脏听诊病情稳定者行大动脉和冠脉病情稳定者行大动脉和冠脉CTACTA，不要轻易行冠脉造，不要轻易行冠脉造影影主动脉夹层并急性心肌梗塞是一病两个表现，外科手术治疗是一病两个表现，外科手术治疗两病并存，两病并存，IIIIII型夹层内科介入治疗，非型夹层内科介入治疗，非IIIIII型外科或杂型外科或杂交手术交手术病情稳定者，度过急性心肌梗塞急性期后手术病情稳定者，度过急性心肌梗塞急性

16、期后手术不给抗栓治疗不给抗栓治疗强化其它药物治疗，特别是控制心率和血压强化其它药物治疗，特别是控制心率和血压内容提要u强化强化强化强化AASAASAASAAS的早期快速诊断的早期快速诊断的早期快速诊断的早期快速诊断u强化极高危强化极高危强化极高危强化极高危AASAASAASAAS的急诊救治的急诊救治的急诊救治的急诊救治u强化强化强化强化AASAASAASAAS的病因诊断与对应治疗的病因诊断与对应治疗的病因诊断与对应治疗的病因诊断与对应治疗u强化强化强化强化AASAASAASAAS药物治疗三达标药物治疗三达标药物治疗三达标药物治疗三达标u强化强化强化强化AASAASAASAAS的早期急诊介入和手术治疗的早期急诊介入和手术治疗的早期急诊介入和手术治疗的早期急诊介入和手术治疗u总总总总 结结结结重视病因与危险因素筛查动脉粥样硬化：高血压、代谢综合征、睡眠呼吸暂停低动脉粥样硬化：高血压、代谢综合征、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性炎症性疾病、多囊肾通气综合征、慢性炎症性疾病、多囊肾主动脉炎症性疾病：多发性大动脉炎、巨细胞性动脉炎、主动脉炎症性疾病：多发性大动脉炎、巨细胞性动脉炎、强直性脊柱炎、强