急性冠脉综合征急救及护理.ppt

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1、急性冠脉综合征的急救及护理郑大一附院急诊科 王蕾ACS的定义及分类 急性冠脉综合征（ACS）急性冠脉综合征急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome）是指在）是指在冠状冠状动动脉粥脉粥样样硬化病硬化病变变的基的基础础上，由于不上，由于不稳稳定性斑定性斑块块的破裂，引起冠状的破裂，引起冠状动动脉内血栓形成所致脉内血栓形成所致严严重心肌缺血重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而（不完全或完全性堵塞），而产产生的一生的一组进组进展性展性临临床床综综合征。其主要包括不合征。其主要包括不稳稳定心定心绞绞痛痛(Unstable Angina Pectoris，UA)、非、非ST段抬高性心

2、梗段抬高性心梗(Non-ST-Elevated Myocardial Infarction，NSTEMI)及及ST段抬高性心梗段抬高性心梗(ST-Elevated Myocardial Infarction，STEMI)。冠心病以往的分类(1979年）v心绞痛心绞痛 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 不稳定心绞痛不稳定心绞痛v心肌梗死心肌梗死 非非ST段抬高性心梗段抬高性心梗 ST段抬高性心梗段抬高性心梗v隐匿型或无症状型冠心病隐匿型或无症状型冠心病v缺血性心肌病缺血性心肌病v猝死猝死急性冠脉综合征急性冠脉综合征共同的病生基础共同的病生基础不稳定斑块不稳定斑块慢性冠脉病慢性冠脉病ACS的病因及病理生理

3、学ACS病因病因v年龄：男性年龄：男性4545岁、女性岁、女性5555岁岁 v饮食：长期高盐、高脂、高糖饮食饮食：长期高盐、高脂、高糖饮食 v代谢综合征：同时存在腹型肥胖、高血压、高血糖、高血代谢综合征：同时存在腹型肥胖、高血压、高血糖、高血脂脂-均可以作为冠心病发病的独立危险因素均可以作为冠心病发病的独立危险因素v长期吸烟、肥胖及不运动、遗传因素、高半胱氨酸血症、长期吸烟、肥胖及不运动、遗传因素、高半胱氨酸血症、感染感染/炎症因素炎症因素 ACS病理生理病理生理-斑块形成及不稳定化斑块形成及不稳定化The Vulnerable PlaqueReproduced with permission

4、 from Falk E,et al.Circulation.1998;92:657-671.Large Lipid CoreThin Fibrous CapACS的病理生理的病理生理PlaqueRupturePlateletAggregationPlateletActivationPlateletAdhesionThrombosisPartial occlusionComplete occlusionUA and NSTEMISTEMI血小板血栓血小板血栓纤维蛋白血栓纤维蛋白血栓常见冠脉闭塞和相应的心肌受损部位常见冠脉闭塞和相应的心肌受损部位 冠状动脉前降支-左室前壁、心尖部、下侧壁、前间壁

5、和二尖瓣前乳头肌梗死左冠状动脉回旋支-左室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，可能累及房室结右冠状动脉-心室膈面（下壁）、后间膈和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结 左冠状动脉主干-左心室广泛梗死 ACS的临床表现及辅助检查ACS临床表现临床表现v典型劳力性心绞痛的症状：典型劳力性心绞痛的症状：胸痛发作的胸痛发作的诱因诱因：过度体力活动、情绪激动、饱食；：过度体力活动、情绪激动、饱食；部位部位：心前：心前区或胸骨后中下段，区或胸骨后中下段，性质性质：压榨样疼痛，闷痛，喉部紧缩感，向：压榨样疼痛，闷痛，喉部紧缩感，向左肩背部左上臂内侧放射等；左肩背部左上臂内侧放射等；伴随症状伴随症状

6、：大汗淋漓、濒死感；：大汗淋漓、濒死感；缓缓解方式：解方式：休息后或舌下含服硝酸甘油休息后或舌下含服硝酸甘油5分钟内分钟内v急性冠脉综合征特点急性冠脉综合征特点：较其既往发作更频繁且剧烈，对硝酸甘：较其既往发作更频繁且剧烈，对硝酸甘油反应变差，持续时间长或持续不缓解油反应变差，持续时间长或持续不缓解疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似心梗患者疼痛剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋漓、恶心呕心梗患者疼痛剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋漓、恶心呕吐、焦虑紧张，硝酸甘油治疗无效或者效果差吐、焦虑紧张，硝酸甘油治疗无效或者效果差 v少见症状少见症状-突然意识模糊、意识丧失

7、、极度虚弱感、心律失常、不明突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、心律失常、不明原因的血压下降原因的血压下降 ACSACS体征体征v新发的心脏杂音新发的心脏杂音-乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常v心音减弱心音减弱-心尖搏动往往减低，或出现心尖周围区域异常心尖搏动往往减低，或出现心尖周围区域异常搏动搏动-室壁瘤室壁瘤 v肺部啰音肺部啰音-心力衰竭：心力衰竭：Killip泵功能分级依据泵功能分级依据前壁心梗前壁心梗辅助检查：心电图辅助检查：心电图下壁心梗下壁心梗辅助检查：心电图辅助检查：心电图心肌损伤标记物心肌损伤标记物开始升高时间（开始升高时间（h）达到峰值时间达到峰值

8、时间恢复正常时间恢复正常时间Myo*1-26-7h12-24hcTnI*3-424h7-9dcTnT*3-412h-2d7-14dCK-MB*3-616-24h3-4dCK3-616-24h3-4dLDH8-1024-48h10-14d心肌标记物的发展历史心肌标记物的发展历史v1954年年-1955年首次报道可采用血清谷氨酸转移酶（年首次报道可采用血清谷氨酸转移酶（GOT）、乳酸脱）、乳酸脱氢酶（氢酶（LDH）诊断心肌梗死；）诊断心肌梗死；v1965年发现肌酸激酶（年发现肌酸激酶（CK)及特异性更高的同工酶（及特异性更高的同工酶（CK-MB)具有同具有同样的诊断价值；样的诊断价值；v1980年

9、世界卫生组织和世界心脏病命名委员会将年世界卫生组织和世界心脏病命名委员会将CK、CK-MB、GOT、LDH作为诊断作为诊断AMI的重要指标，其中的重要指标，其中CK-MB被誉为诊断心肌被誉为诊断心肌损伤的损伤的“金标准金标准”v90年代人们逐渐认识到肌红蛋白（年代人们逐渐认识到肌红蛋白（MYO)和肌钙蛋白（和肌钙蛋白（cTn）在急性）在急性心梗的诊断价值，其中肌钙蛋白被认为是目前诊断心肌坏死的心梗的诊断价值，其中肌钙蛋白被认为是目前诊断心肌坏死的最佳标最佳标记物。记物。2007 ESC ACS Guidelinev Troponins对于心肌损伤对于心肌损伤,较较CK-MB有更好的敏感性和特异

10、性有更好的敏感性和特异性Troponins是预测是预测AMI短期预后和长期预后最好的生化标记物短期预后和长期预后最好的生化标记物Troponins更高的敏感性使得部分更高的敏感性使得部分CKMB阴性的阴性的NSTEM-ACS患者也能被患者也能被检测出检测出Myoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测v 两次两次间隔间隔612小时小时Troponins的阴性结果才能筛除的阴性结果才能筛除AMI肌钙蛋白成为唯一推荐的生化标记物肌钙蛋白成为唯一推荐的生化标记物肌钙蛋白的局限性肌钙蛋白的局限性v肌钙蛋白尤其是肌钙蛋白肌钙蛋白

11、尤其是肌钙蛋白T是从肾脏排泄的，故肾功能不全的病人，是从肾脏排泄的，故肾功能不全的病人，肌钙蛋白也会肌钙蛋白也会 显著升高的，如患者同时伴有心梗，很难通过肌钙蛋显著升高的，如患者同时伴有心梗，很难通过肌钙蛋白明确诊断；白明确诊断；v肌钙蛋白代谢周期较长，心梗后肌钙蛋白代谢周期较长，心梗后24-48小时达高峰后，小时达高峰后，10-14天才能恢天才能恢复正常，伴有心电图动态改变的肾功能不全的患者，很难在短期内观复正常，伴有心电图动态改变的肾功能不全的患者，很难在短期内观察出肌钙蛋白的动态演变，使肾功能不全合并心梗的患者诊断较困难；察出肌钙蛋白的动态演变，使肾功能不全合并心梗的患者诊断较困难；v肌

12、酸激酶（肌酸激酶（CK）及同工酶）及同工酶CK-MB的重要性被重新强调的重要性被重新强调-起病后起病后4小时小时升高，升高，16-24小时达峰，小时达峰，3-4天恢复正常，其不受肾功能的影响，代谢天恢复正常，其不受肾功能的影响，代谢周期较快，短期内可看出动态演变规律。周期较快，短期内可看出动态演变规律。v指标的联合应用指标的联合应用：肌红蛋白最早期升高，特异性差，可结合肌钙蛋白：肌红蛋白最早期升高，特异性差，可结合肌钙蛋白及及CK-MB，肾功能不全的病人主要看，肾功能不全的病人主要看(CK、CK-MB)结合肌钙蛋白肌结合肌钙蛋白肌红蛋白，三者可起到互补作用。红蛋白，三者可起到互补作用。ACS辅

13、助检查-其他可选项目v超声心动图超声心动图-室壁运动异常、室壁运动异常、室壁瘤、瓣膜功能障碍室壁瘤、瓣膜功能障碍 v冠脉冠脉CTA：反映血管狭窄程度：反映血管狭窄程度 ACS的诊断及并发症急性冠脉综合征的诊断 1.1.典型的心肌缺血症状典型的心肌缺血症状 2 2.心电图新发的缺血表现，且呈动态演变（新发的心电图新发的缺血表现，且呈动态演变（新发的ST-TST-T改变或新发改变或新发LBBBLBBB）或出）或出现病理性现病理性Q Q波波 3.3.心肌损伤标记物及酶学的动态改变，心肌肌钙蛋白是首选的心肌损伤标记物及酶学的动态改变，心肌肌钙蛋白是首选的MIMI诊断的生物标诊断的生物标志物志物 4.4

14、.影像学证实新出现的心肌活力消失或新发的局部室壁活动异常影像学证实新出现的心肌活力消失或新发的局部室壁活动异常 1+1:1+1:1+1:1+1:症状症状标志物标志物+1/3 ECG+1/3 ECG 影像影像2007年年AHA心梗标准心梗标准 2010中国指南中国指南 ACS 临床诊断流程23胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高 急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUA心梗常见并发症-心律失常v心律失常心律失常室性心律失常：突出表现室性心律失常：突出表现-室性早搏、室性心动过速、室性早搏、室性心动过速、心室颤动、加

15、速性室性自主心律心室颤动、加速性室性自主心律心房扑动、心房纤颤心房扑动、心房纤颤窦性心动过缓、各种房室传导阻滞及室内传导阻滞等窦性心动过缓、各种房室传导阻滞及室内传导阻滞等 心梗常见并发症-心源性休克v心源性休克：心输出量的下降以及在有足够的血容量的情心源性休克：心输出量的下降以及在有足够的血容量的情况下出现组织低灌注况下出现组织低灌注 持续的低血压状态持续的低血压状态+循环不良体征循环不良体征 持续低血压状态（收缩压持续低血压状态（收缩压90mmHg持续持续30分钟以上）分钟以上），心指数下降（，心指数下降（2.2 L/minm2），肺毛细血管楔压），肺毛细血管楔压（PCWP）15mmHg

16、一旦发生其病死率可高达一旦发生其病死率可高达70 危险因素：高龄、住院时左室射血分数低下、大面积危险因素：高龄、住院时左室射血分数低下、大面积心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史 心梗常见并发症-心功能不全v心功能不全心功能不全急性肺水肿（急性肺水肿（多由大面积心梗引起多由大面积心梗引起）心肌收缩力下降减弱心肌收缩力下降减弱 心肌顺应性降低心肌顺应性降低 治疗过程中过多、过快输液治疗过程中过多、过快输液 恶性心律失常恶性心律失常 心脏室间隔破裂、乳头肌断裂导致的急性心瓣膜关闭心脏室间隔破裂、乳头肌断裂导致的急性心瓣膜关闭不全不全 心梗常见并发症-心脏破裂v心脏破裂：心脏破裂：AMI发病后第一周内发病后第一周内高龄、首次梗死、有高血压病史、无心绞痛病史、大高龄、首次梗死、有高血压病史、无心绞痛病史、大面积梗死者心脏破裂的机会较高面积梗死者心脏破裂的机会较高 脉搏、血压、意识突然丧失而心电图呈电机械分离或脉搏、血压、意识突然丧失而心电图呈电机械分离或无脉性电活动、短时间内出现心包填塞、胸外按压无无脉性电活动、短时间内出现心包填塞、胸外按压无效效往往短期内死亡